Centre de santé et de services sociaux de Dorval-Lachine-LaSalle (QC)

  • Hélène Daniel, Directrice, Services professionnels, Centre de santé et de services sociaux de Dorval-Lachine-LaSalle, LaSalle, Québec
  • Michelle Harvey, Directrice, Ressources financières et informationnelles, Centre de santé et de services sociaux de Dorval-Lachine-LaSalle, LaSalle, Québec

Modèle d’offre de services «maladie chronique - diabète» pour les personnes atteintes de multiples pathologies

Le Centre de santé et de services sociaux de Dorval-Lachine-LaSalle (CSSS DLL) dessert la population du territoire de la partie sud-ouest de l’Île de Montréal. Issu de la fusion en 2004 de quatre CHSLD, deux CLSC et deux hôpitaux, et de la cession en 2008 de l’Hôpital de Lachine, le CSSS DLL répond en matière de santé et de services sociaux, aux besoins de la population des arrondissements de LaSalle, Lachine et Dorval. La population est estimée à 134 000 personnes, soit environ 7,25% de la population de Montréal.

Selon les données du portrait populationnel, on estime, en 2005-2006, que 7,2 % de la population de plus de 20 ans est diabétique soit 7 173 personnes diabétiques sur le territoire de Dorval-Lachine-LaSalle,

La progression du diabète sur notre territoire, l’importance de cette maladie, l’absence d’une offre de services intégrés «maladies chroniques» et le morcellement de l’offre de services requièrent le développement d’un modèle de services pour personnes atteintes de multiples pathologies.

Afin de réaliser sa responsabilité populationnelle, le CSSS DLL doit organiser de façon structurée et en partenariat, les services pour les personnes atteintes de maladies chroniques. À la lumière des données disponibles, des conclusions effectuées et de la recension de la littérature scientifique, le Commissaire à la santé et au bien-être suggère l’adoption d’un modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques.

Le modèle élargi de prise en charge des maladies chroniques (Expanded Chronic Care Model – CCM-E), élaboré en Colombie-Britannique sur les bases d’un modèle américain fort connu, le modèle de prise en charge des maladies chroniques (Chronic Care Model – CCM) nous a fortement inspiré.

Nous désirons que notre modèle d’offre de services soit adaptable pour toutes les maladies chroniques. Notre projet d’intervention consiste en l’implantation d’une clinique de maladies chroniques au sein du CSSS DLL, en partenariat avec les médecins de cliniques privées de notre territoire, les pharmacies communautaires et les services spécialisées de deuxième ligne.

La clinique de maladies chroniques – diabète comprend deux volets. Le premier volet, programme de modification des habitudes de vie, mise sur l’acquisition de connaissance par l’usager lui-même et le développement d’habilités nécessaires à l’autogestion du diabète. Le deuxième volet, programme de traitement et d’enseignement, s’adresse à l’usager qui présente des complications ou un diabète non contrôlé nécessitant de l’insulinothérapie. Ce volet requiert la contribution des ressources de deuxième ligne, interniste ou endocrinologue, et une coordination par les professionnels de la clinique de maladie chronique. Ce volet mise sur le développement d’habilités des usagers à l’autogestion de la maladie et sur le transfert de connaissances auprès des équipes de traitements et d’interventions, incluant les médecins.

Afin d’améliorer les chances de succès de notre projet d’intervention,  nous avons, après une tentative à l’automne 2011 de formation d’un premier groupe pilote de 12 personnes, ajusté  le temps ressource affecté au projet. La mise en place d’une équipe dédiée à l’actualisation du projet à temps complet en février 2012, nous a permis de mieux faire connaître auprès de la population visée l’offre de service et supporter les médecins référents dans l’évaluation des candidats.

À la mi-avril 2012, nous avons 80 usagers inscrits au programme de modification des habitudes de vie, volet préventif. Les rencontres individuelles ont débuté. Deux groupes de 10 usagers ont été formés. Les premières rencontres de groupes de différents intervenants pour le programme d’éducation-counseling permettant d’outiller les usagers et de les informer sur les différentes notions à acquérir afin d’arriver à l’autogestion de leur maladie, auront lieu début mai.

Ce projet aura permis à l’organisation de revoir ses façons de faire par l’amélioration de la rigueur dans l’élaboration et l’évaluation de projets et la promotion de l’utilisation des données issues de la recherche dans la prise de décision.